关于特需医疗服务项目的价格公示
根据浙江省物价局、浙江省卫计委、浙江省人力资源和社会保障厅联合签发的浙价医【2015】137号文件精神，经过医院价格委员会讨论决定，同意新增“完整套装治疗（可丽尔）”等28个特需医疗服务项目，调整“功能矫治术”等3个特需医疗服务项目的项目内涵，自即日起，对这些项目进行公示，公示时间为10个工作日。
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医保物价部
2023.5.29
新增特需项目一览表
序号 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格 | 备注 |
1 | 完整套装治疗（可丽尔） | 使用可丽尔完整套装隐形矫治器对成人/儿童进行全口正畸治疗，全口隐形矫治初戴及重启附件粘结，复诊治疗(每疗程约3年左右，需要23次左右复诊)等。包含粘结材料、链圈等材料费。 | 取模、口扫、隐形动画设计、正畸检查诊断、隐形矫治器、片段弓、保持器、种植钉及平导其他辅助材料 | 每例 | 18975 | |
2 | 半口隐形治疗 | 利用隐形矫治器对成人/儿童进行半口正畸治疗，半口隐形矫治初戴及重启附件粘结，复诊治疗(每疗程约2年左右，需要16次左右复诊)等，包含粘结材料、链圈等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 取模、口扫、隐形动画设计、正畸检查诊断、隐形矫治器、片段弓、保持器、种植钉及平导其他辅助材料 | 每例 | 12375 | |
3 | 固定矫治（初戴） | 包括全口唇侧固定矫治初次戴矫治器时牙面处理、粘结，包括粘结树脂，初始弓丝等材料费。 | 不包括托槽费用、正畸检查诊断、复诊费用 | 次 | 1500 | |
4 | 青少年固定矫治术（复诊） | 青少年全口唇侧固定正畸治疗费用，含复诊治疗(每疗程约2年左右，需要25次左右复诊)、首套正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 疗程 | 14500 | |
5 | 成人固定矫治术（复诊） | 成人全口唇侧固定正畸治疗费用，含复诊治疗(每疗程约2.5年左右，需要33次左右复诊)、首套正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 疗程 | 19140 | |
6 | 半口固定矫治（初戴） | 包括半口唇侧固定矫治初次戴矫治器时牙面处理、粘结，包括粘结树脂，初始弓丝等材料费。 | 不包括托槽费用、正畸检查诊断、复诊费用 | 次 | 1000 | |
7 | 青少年半口固定矫治（复诊） | 青少年半口唇侧固定正畸治疗费用，含复诊治疗(每疗程约1.5年左右，需要16次左右复诊)、首套正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 疗程 | 9280 | |
8 | 成人半口固定矫治术（复诊） | 成人半口唇侧固定正畸治疗费用，含复诊治疗(每疗程约2年左右，需要23次左右复诊)、首套正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 疗程 | 13340 | |
9 | 舌侧固定矫治（初戴） | 包括全口舌侧固定矫治初次戴矫治器时牙面处理、粘结，包括粘结树脂，初始弓丝等材料费。 | 不包括托槽费用、正畸检查诊断、复诊费用 | 次 | 2200 | |
10 | 半口舌侧固定矫治（初戴） | 包括半口舌侧固定矫治初次戴矫治器时牙面处理、粘结，包括粘结树脂，初始弓丝等材料费。 | 不包括托槽费用、正畸检查诊断、复诊费用 | 次 | 1500 | |
11 | 舌侧固定矫治（复诊） | 全口舌侧固定正畸治疗费用，含复诊治疗(每疗程约3年左右，需要40次左右复诊)、首套正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 疗程 | 38800 | |
12 | 半口舌侧固定矫治（复诊） | 半口舌侧固定正畸治疗费用，含复诊治疗(每疗程约1.5年左右，需要19次左右复诊)、首套正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 疗程 | 18430 | |
13 | 正畸矫治复杂复诊 | 疑难病例进行正畸复诊，含复诊治疗正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩、多次分析模型制备等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。（约3次疑难复查） | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 疗程 | 2100 | 正畸矫正病例包括以下错颌畸形一项的：1.磨牙拔除后需要关闭拔牙间隙；2.多个后牙反合或锁合需要解除，伸长需要压低；3.骨性错颌：∠ANB＞7°或∠ANB＜-2°；4.前牙中重度开合病例；5.唇腭裂序列治疗中的正畸治疗；6.中重度牙周疾病的正畸治疗；7.术前术后正畸治疗；8.伴有关节盘移位或骨关节病表现的患者需上颌架正畸治疗；9.重度氟斑牙；10. 中重度露龈笑需改善的病例11.骨性上颌骨狭窄需要腭中缝扩展12.牙合平面偏斜需要改善者13. III°以上深覆合或深覆盖。需进行正畸矫治复杂复诊 |
14 | 局部固定矫治术 | 对单象限错合畸形、单颌磨牙伸长或需要利用2*4矫治技术进行固定矫治的错??畸形。包含初次托槽粘接一次，复诊治疗，片段弓丝，弹性链圈、牵引钩等材料费（约6次复诊）。 | 正畸检查诊断和治疗设计、排牙实验、托槽脱落重粘、保持器及其它辅助装置 | 疗程 | 2880 | |
15 | 复杂阻生牙牵引术 | 包括阻生牙牙面处理、粘结及牵引过程中重新粘结、每次复查的牵引加力 | 正畸检查诊断费、牵引装置、外科手术费用、牵引中舌侧扣脱落后的重新开窗费用、局部固定矫治费 | 单颗 | 3477 | 埋伏牙矫治病例包括以下情况一项及以上的：1. 低位埋伏牙，垂直向位于邻牙根尖1/3以上，或水平向横跨大于一个邻牙牙位；2.下颌78同时阻生，且牙根发育大于1/2；3.异位牙；4. 粘连牙；5.颅骨锁骨发育不全综合征，称为复杂埋伏牙。 |
16 | 多颗磨牙压低 | 压低2颗及2颗以上前磨牙或磨牙中的矫治复查处理（约7次复查） | 正畸检查诊断费、局部固定矫治费、种植钉、种植钉植入费及辅助装置、保持器 | 疗程 | 1960 | |
17 | 微种植支抗辅助上颌扩弓 | 包括粘结扩弓器、复诊（约6次复查）。适用于上颌宽度不足，生长发育晚期腭中缝已经闭合或者成人患者（18周岁以上）， | 正畸检查诊断费、上颌骨扩弓器加工费、种植钉植入费及种植支抗钉、固定矫治费用、扩弓器脱落重新粘结费 | 疗程 | 3000 | |
18 | 早期矫治个性化设计 | 儿童早期矫治（个性化）三维方案设计与修改，含矫治服务期内多阶段方案设计，不含正畸常规初诊检查诊断、矫治复诊及保持。 | 检查诊断、矫治复诊 | 例 | 1500 | |
19 | 早期矫治复诊（个性化） | 儿童早期错合（乳牙列及替牙列）畸形的正畸治疗费用，含取模，复诊检查，复诊治疗(约9次复诊) | 早期矫治个性化设计、检查诊断 | 疗程 | 2970 | |
20 | 口腔数字化扫描 | 使用三维扫描仪器获取全牙列三维数字化模型 | 检查诊断、隐形矫治复诊 | 次 | 350 | |
21 | 保持器诊疗费 | 保持器试戴、调磨及检查 | 印模、口腔数字化扫描、辅助装置及保持器制作费用 | 单颌 | 150 | |
22 | 固定矫治术（单次） | 含复诊治疗、正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 次 | 580 | |
23 | 局部固定矫治术（单次） | 对单象限错合畸形、单颌磨牙伸长或需要利用2*4矫治技术进行固定矫治的错??畸形。包含初次托槽粘接一次，复诊治疗，片段弓丝，弹性链圈、牵引钩等材料费。 | 正畸检查诊断和治疗设计、排牙实验、托槽脱落重粘、保持器及其它辅助装置 | 次 | 480 | |
24 | 多颗磨牙压低术（单次） | 压低2颗及2颗以上前磨牙或磨牙中的矫治复查处理 | 正畸检查诊断费、局部固定矫治费、种植钉、种植钉植入费及辅助装置、保持器 | 次 | 280 | |
25 | 微种植支抗钉辅助上颌扩弓(单次) | 包括粘结扩弓器、复诊。适用于上颌宽度不足，生长发育晚期腭中缝已经闭合或者成人患者（18周岁以上） | 正畸检查诊断费、上颌骨扩弓器加工费、种植钉植入费及种植支抗钉、固定矫治费用、扩弓器脱落重新粘接费用 | 次 | 500 | |
26 | 舌侧固定矫治术（单次） | 包括复诊治疗、首套正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 次 | 970 | |
27 | 正畸矫治复杂复诊（单次） | 疑难病例进行正畸复诊，含复诊治疗正畸弓丝、弹性链圈、牵引钩、多次分析模型制备等材料费。不含放射检查、特殊检查项目（诊断性合架检查、软组织面扫等）。 | 不包括正畸检查诊断和治疗设计费、全口托槽初戴费、托槽、托槽脱落重粘、其他辅助矫治器及辅助装置、保持器 | 次 | 700 | 正畸矫正病例包括以下错颌畸形一项的：1.磨牙拔除后需要关闭拔牙间隙；2.多个后牙反合或锁合需要解除，伸长需要压低；3.骨性错颌：∠ANB＞7°或∠ANB＜-2°；4.前牙中重度开合病例；5.唇腭裂序列治疗中的正畸治疗；6.中重度牙周疾病的正畸治疗；7.术前术后正畸治疗；8.伴有关节盘移位或骨关节病表现的患者需上颌架正畸治疗；9.重度氟斑牙；10. 中重度露龈笑需改善的病例11.骨性上颌骨狭窄需要腭中缝扩展12.牙合平面偏斜需要改善者13. III°以上深覆合或深覆盖。需进行正畸矫治术复杂单次复诊 |
28 | 早期矫治复诊（单次） | 儿童早期错合（乳牙列及替牙列）畸形的正畸治疗费用，含取模，复诊检查，复诊治疗 | 早期矫治个性化设计、检查诊断 | 次 | 330 |
调整特需项目一览表
序号 | 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格 | 调整内容 |
1 | 66310501018 | 功能矫治术 | 功能矫治器制作和试戴，工作模型的制备，整个治疗过程的监控和调整 | 不包括初次的诊断评估、沟通、临床确定矫治目标、蜡型合位记录 | 单颌 | 2095 | 项目内涵调整 |
2 | 66310501041 | 功能矫治器制作术 | 矫治器丢失后重新取模、制作、试戴、调整 | 单颌 | 1573 | 项目内涵调整 | |
3 | 66310501039 | 正畸检查诊断 | 正畸记存或分析模型的制备、拍照、诊断、方案设计 | 次 | 915 | 项目内涵调整 |
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