| 编号 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格 | 备注 |
| 61310501002 | 恒牙金属预成冠修复术 | 牙体制备等 | 牙 | 260 | ||
| 61310501003 | 牙齿美学修复术 | 龋洞的制备、纳米树脂 | 牙 | 330 | ||
| 61310501004 | 大块树脂美学修复术 | 龋洞的制备、大块树脂等 | 牙 |
330 |
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| 61310501005 | 儿童龋病非创伤性治疗术 | 手用器械的去龋，窝洞制备 | 牙 | 100 | ||
| 61310501006 | 超声树脂美容修复术 | 含洞形设计、备洞、垫底、超声树脂充填修复及抛光 | 牙 | 450 | ||
| 63310501012 | 牙齿美白治疗术 | 皓齿美白剂，龈保护剂，抛光膏，凡士林，所有一次性耗材 | 牙 | 185 | ||
| 63310501013 | 半导体激光牙周美学成形术 | 包括高频半导体设备和电极头的使用 | 牙周常规手术专项收费及牙周塞治剂 | 牙 | 800 | |
| 63310501014 | 显微镜牙周美学成形术 | 在显微镜或放大镜下使用牙周显微手术器械进行牙周手术，含显微手术缝线及显微刀片 | 牙周常规手术专项收费及牙周塞治剂 | 牙 | 1000 | |
| 63310501015 | 龈下喷砂清洁术 | 使用龈下喷砂设备及龈下喷砂粉对患者周围进行龈下喷砂去除菌 | 龈上龈下洁刮治费用 | 牙 | 80 | |
| 63310501016 | 菌斑清除喷砂术 | 使用龈上喷砂设备及龈上喷砂粉清除患牙表面的菌斑、软垢和色素 | 牙 | 10 | ||
| 83310501004 | 牙齿诊室漂白术 | 30%过氧化氢漂白 | 透明软托、牙釉质研磨膏 | 次 | 1000 | |
| 83310501005 | 牙齿家庭漂白术第一疗程 | 10%或16%过氧化脲漂白 | 透明软托、牙釉质研磨膏 | 次 | 1800 | |
| 83310501006 | 牙齿家庭漂白术第二疗程及以上 | 10%或16%过氧化脲漂白 | 透明软托、牙釉质研磨膏 | 次 | 1000 | |
| 83310501007 | 牙齿内漂白术 | 根管内16%过氧化脲漂白 | 树脂类充填材料、纤维桩 | 颗 | 1200 |
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