医生对DRG付费的常见误区：患者自费药耗材也要算进来吗？

我们在培训的时候，临床医生最常提出的疑问是：患者签使用自费药品/材料/诊疗项目知情同意书了，这个费用也算到DRG里面吗？这个药品/耗材是自费的，跟DRG没有关系吧？DRG超支了医保不给我付这个钱，但是患者自费付了呀？

可以看出来医生普遍存在一个误区，认为患者自费的部分与DRG结算是分开的。实际上除非患者本次住院是走自费结算，只要患者走医保结算，不管花了多少自费的项目都纳入DRG结算。

首先，DRG付费是医保和医院结算之间的关系，对患者没有影响，患者跟医院结算的方式没有变。是否自费是根据项目去走的，比如甲类项目按照报销比例的100%报销；乙类项目要自付一部分，报销一部分；丙类项目不予报销，全自费。患者原来跟医院怎么结算，还会怎样结算，患者支付的部分是不变的。

其次，患者本次住院的实际发生费用都会纳入DRG结算，可以把实际发生费用的支付简单分为三部分：患者支付+统筹基金支付+其他基金支付。医保基金按项目付费时，患者实际发生的费用除了患者支付的部分外，还差多少医保基金就付多少；医保基金按DRG付费后，医保对DRG组设定一个支付标准打包付费，而不论患者实际发生的费用是多少，前面说到患者支付的部分不变，变的是统筹基金支付这部分。如下图：

不管患者支付+其他基金支付已经付给医院多少，医保都保持支付总额=DRG支付标准。如果患者支付的部分太多，尤其是那种价格很高的自费药品或者耗材，超过了DRG支付标准，不但统筹基金不支付，还会倒扣患者多付的部分，比如下面这个病例，患者实际发生的费用是59444.09元，进入SB11组，该DRG的支付标准是24227.05元。

患者支付=个人账户+个人现金支付=26006.32元

其他基金支付=公务员补助+大额/大病基金+医疗救助+医疗救助2+其他基金1+残疾军人补助=12751.96元

那么医保拨付给医院的统筹基金=DRG支付标准-患者支付-其他基准支付=24227.05-26006.32-12751.96=-14531.23元。

这个病例如果是原来按项目付费，统筹基金应该支付20685.81元，现在按DRG付费，统筹基金不但不拨付，还倒扣14531.23元，账面上就亏了35217.04元。只不过大部分病例统筹基金拨付是正数，每个月加起来总额是正数，个别这种负数的病例就被忽略掉了。

因此，患者支付给医院的钱不一定就是医院能拿到手的钱，医院还是要控制一下自费的部分。就像之前说过的，DRG实施后药品费、耗材费都变成了成本，医生们要开始转变观念了。

另外，地方DRG政策可能还会考核自费比例，比如广西DRG实施细则要求医疗机构全年的DRG结算病例医疗总费用中医保政策范围外费用不超过10%，这也是引导医院控制自费部分吧。