在工作中，我发现很多朋友被医保政策中的各种简称和专有名词搞得晕头转向。什么“门统”、“个账”、“DRG”……这些新鲜词听起来就像“似是而非”。

今天，我们就来上一堂“医保术语扫盲课”，帮您彻底搞懂这些词的含义，让您明明白白用医保！

一、账户与资金类：你的医保“钱袋子”

这类术语关乎医保账户里的资金来源、归属和用途，是搞懂医保的基础。

1. 个账 / 个人账户

全称：基本医疗保险个人账户

是什么：医保卡（或社保卡）里可直接刷卡支付的“专属资金”，归个人所有。

资金来源：

职工医保：个人工资扣缴的医保费全额划入，单位缴纳部分按比例划转。

居民医保：多数地区不设个人账户。

用途：支付定点医疗机构的门诊挂号费、药品费、检查费等政策范围内自付费用。

2. 统筹基金

是什么：医保的“公共资金池”，由所有参保人缴纳的医保费汇聚而成（含单位缴纳的大部分、居民医保筹资等）。

用途：报销参保人符合规定的住院、大病门诊等高额医疗费用，体现“一人参保、众人共济”的核心原则。

3. 账户共济

是什么：个人账户资金可共享给家庭成员（配偶、父母、子女）使用的利民政策。

操作方式：通过国家医保服务平台APP或地方医保小程序绑定家庭账户即可。

意义：盘活个人账户闲置资金，实现“一人参保，全家受益”。

二、报销与支付类：算清报销的“加减乘除”

这类术语直接决定你看病时的自付金额和报销比例，是最实用的“省钱指南”。

1. 起付线

俗称：“门槛费”

是什么：医保统筹基金开始报销前，需个人先行承担的医疗费用额度。

例子：某地住院起付线800元，你住院总花费10000元，医保仅对（10000-800）=9200元部分计算报销，800元需自付。

2. 封顶线 / 最高支付限额

是什么：一个医保年度内，医保统筹基金能为你报销的最高金额。

注意：超出封顶线的费用，医保不再报销，需通过大病保险、商业保险等补充保障。

3. 报销比例

是什么：扣除起付线和自费项目后，医保统筹基金为你报销的费用占比。

影响因素：医院等级（社区医院比例高、三甲医院比例低）、参保类型（职工医保比例高于居民医保）等。

4. 自付与自费

自付：药品、诊疗项目在医保目录内，但需个人承担部分费用（分“自付一”“自付二”）。

自费：完全不在医保目录内的项目，需个人全额承担。

简单记：自付=医保能报但需掏部分；自费=医保全不报，全靠自己掏。

5. 政策范围内费用

是什么：参保人看病时，符合基本医疗保险支付范围的费用。

核心原则：只有这类费用才能纳入医保报销计算，超出范围的费用无法报销。

6. 医保统筹支付

是什么：就诊时发生的、属于医保目录范围内且按规定由统筹基金支付的费用。

通俗说：这部分是医保直接报销的钱，不用参保人自己掏腰包。

三、保障待遇与门诊类：不同场景的医保保障

这类术语对应门诊、慢性病等不同就医场景的保障政策，精准匹配你的就医需求。

1. 门统 / 门诊统筹

全称：普通门诊统筹

是什么：将普通门诊费用纳入统筹基金报销的制度，解决了过去“医保重住院、轻门诊”的问题。

特点：有独立的起付线、封顶线和报销比例，是医保改革的重要方向。

2. 门慢 / 门诊慢特病

全称：门诊特殊慢性病

是什么：针对高血压、糖尿病、冠心病等病情稳定、需长期门诊治疗的慢性病。

保障方式：经认定后，门诊治疗费用可按住院比例报销或享更高额度，减轻长期用药负担。

3. 门特 / 门诊特殊病

是什么：指恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗等可门诊治疗但费用高昂、治疗方式接近住院的疾病。

注意：多地已将“门慢”“门特”合并为“门诊慢特病”管理。

4. “两病”

是什么：特指高血压、糖尿病，是国家针对居民医保参保人推出的专项保障政策。

待遇：符合标准的患者门诊用药可享专项报销，降低常见慢性病用药成本。

四、医保类型与补充保障类：你的保障“层级”

这类术语帮你分清基础保障和补充保障的区别，搭建更全面的医疗防护网。

1. 职工医保

全称：城镇职工基本医疗保险

保障对象：用人单位职工、灵活就业人员等。

筹资方式：单位与个人共同缴费（灵活就业人员个人全额缴费），缴费水平较高。

特点：待遇水平较高，设有个人账户。

2. 居民医保

全称：城乡居民基本医疗保险

保障对象：未参加职工医保的城乡居民（含老人、儿童、学生等）。

筹资方式：个人缴费+政府补贴，缴费水平低。

特点：待遇均衡，多数地区不设个人账户。

3. 大病保险

全称：城乡居民大病保险、职工大额医疗保险

是什么：基本医保的“补充保障”，针对参保人发生的高额医疗费用。

作用：报销基本医保封顶线以上的合规费用，进一步减轻大病患者经济负担。

五、付费方式与其他关键类：医保运行的“规则”

这类术语是医保与医疗机构结算的底层逻辑，也影响你的就医选择。

1. DRG

全称：按诊断相关分组预付费（DRG-PPS）

是什么：将疾病按诊断、治疗方式等分成618个“病组”，医保按病组设定固定付费标准与医院结算。

通俗说：比如“肺炎住院”属于一个病组，医保给医院固定报销金额，倒逼医院规范诊疗。

2. DIP

全称：按病种分值付费

是什么：利用大数据将疾病分成数千个“病种包”，每个包对应一个分值，医保按分值和基金总额计算付费标准。

特点：病种划分更精细（部分医院可达上万种），适配更多复杂病例。

3. 医保定点医疗机构 / 定点药店

简称：定点医院、定点药店

是什么：与医保部门签协议，可提供医保服务并直接结算的机构。

关键提示：非定点机构费用（急诊抢救等特殊情况除外）医保不予报销。

4. 异地就医

是什么：参保人在参保地以外地区的就医行为。

关键步骤：就医前需通过APP/小程序办理“异地就医备案”，备案后可直接刷卡结算，无需垫付全款再报销。

5. 医保三大目录

是什么：医保报销的“范围清单”，只有清单内的费用才能报销。

包含内容：

《药品目录》：可报销的药品清单。

《诊疗项目目录》：可报销的检查、手术等项目清单。

《医疗服务设施标准》：可报销的住院床位费等服务清单。