什么是药品限定支付范围？

作者：医保物价部编辑：来源：中国医疗保险浏览：480 时间：2025年02月25日

为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《医保药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定，这就是我们常说的药品限定支付范围。

药品限定支付范围是指在基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中，对某一种药品规定的医保支付范围，只有在这个范围内的药品费用才可以由医保按规定报销。主要有以下常见分类：

01、标注适应症：

参保人员出现药品备注中规定的适应症限定范围情况，并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及临床诊断依据，使用该药品的费用才可报销。如静注人免疫球蛋白（pH4）限原发性免疫球蛋白缺乏症、新生儿败血症等患者。

02、标注限定支付天数：

参保人员在限定的时间内使用该药品，费用可按规定支付，超出则医保不予支付。如注射用奥扎格雷钠（冻干）限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天。

03、标注限定年龄：

参保人员符合相关年龄要求使用该药品，费用才可按规定支付。如复方聚乙二醇（3350）电解质散限2岁至11岁儿童慢性便秘。

04、标注限二线用药：

指在一线用药无效或不能耐受的情况下使用的药物，使用时需要有相应临床证据。如艾普拉唑肠溶片限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药。

05、标注限工伤保险：

仅限于工伤保险基金支付，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。如注射用A型肉毒毒素限工伤保险。

06、标注限生育保险：生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员在发生与生育有关的费用时也可支付。如益母草注射液限生育保险。

07、标注限医疗机构级别：

只有在相应级别医疗机构开具此药品，医保基金才给予支付。如生脉注射液限二级及以上医疗机构。